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            透析患者的疫苗接种

            admin 2019-09-07 144人围观 ,发现0个评论

            流感疫苗接种

            疾病防备控制中心(CDC)自 2010 年开端点评每年度流感季的数据,2015 ~ 2016 年数据已点评完结,流感发病率 920 万/年 ~ 6080 万/年,住院率 14 万/年 ~ 71 万/年,逝世率 1.2 万/年 ~ 5.6 万/年。虽然流感季的严峻程度各不相同,但在大多数流感季,65 岁及以上人群是呈现严峻疾病的最首要人群。虽然这个年纪组的人只占美国人口的 15%,但在 2015 ~ 2016 流感季,他们占流感相关住院的 50%,占肺炎和流感相关逝世的 64%。

            流感疫苗是防备流感的最好办法,CDC 估量 2015 ~ 2016 流感季 65 岁及以上人群运用流感疫苗防备了 23% 的流感相关住院。终晚期肾病(ESRD)的患者相同是流感相关疾病和逝世的高危人群。近 45 年多来,免疫实践参谋委员会已引荐 ESRD 患者运用三价灭活流感疫苗。近 20 年来,大多数透析门诊也都惯例供给时节性流感疫苗。虽然如此,在血透门诊接种流感疫苗的患者份额仍是良莠不齐。

            促进流感免疫方案展开的动力首要源自削减流感的严透析患者的疫苗接种峻并发症,包含逝世。点评流感相关逝世率的临床试验需求包含随机的不予接种的事例,这样是不契合道德的,因而难以施行。在透析患者中,有用性的依据来源于存在偏倚的调查性研讨。

            虽然透析患者运用疫苗有用的依据都来自调查性研讨,但大多数研讨都标明有用。并且,透析患者是易感人群、高发病率、高逝世率,支撑 CDC 和 CMS 进步 ESRD 患者疫苗接种覆盖率的行动。在一般人群中,有依据标明,扩展免疫规模至挨近遍及免疫时,集体效应的整体作用更好。

            其他进步有用性的办法是增强疫苗效能,包含在晚年患者中运用大剂量疫苗,但有研讨报导与规范的三价疫苗比较,大剂量疫苗会添加 65 岁及以上非 ESRD 晚年患者的逝世率和住院率。而另一项血透患者的行列研讨则发现运用大剂量三价疫苗的血透患者(尤其是 65 岁以上患者更显着)比运用规范三价和四价疫苗的患者全因住院率低。这个研讨定论促进透析组织越来越多地在流感频发时节运用大剂量流感疫苗。

            CDC 指出流感盛行的时刻和强度无法猜测。但在曩昔 30 年里,流感活动的顶峰时刻 75% 发作在 12 月至 2 月,流感盛行最晚或许发作在 5 月。因而,应该尽或许在 10 月底前给 6 个月以上的人群接种流感疫苗。CDC 没有为承受透析的患者指定首选的灭活疫苗方案,包含 65 岁及以上人群的大剂量疫苗方案。QIP(质量检视程序)会要求医疗主管向 NHSN 陈述透析门诊工作人员疫苗接种率,需契合 2020 年 90% 医疗人员接种疫苗的方针。CDC 主张一切 6 个月及以上的人每年接种疫苗,防备 ESRD 患者触摸人员的流感感染可使患者获益。

            肺炎球菌疫苗接种

            据 CDC 报导,自本世纪初以来,在儿童中惯例运用 7 价肺炎球菌结合疫苗后,成人肺炎球菌引起的疾病有所削减。2012 年引荐在 19 岁及以上有免疫危害的患者运用 13 价肺炎结合疫苗(PCV13),2014 年引荐在 65 岁以上白叟运用。PCV13 并非对肺炎球菌感染有保护性,而是避免肺炎球菌的传达。

            肺炎多糖疫苗(PPSV23)从 1984 年开端即被引荐用于 65 岁以上成人以及 2 岁以上兼并缓慢疾病(包含 ESRD)的患者。值得留意的是,PPSV23 和 PCV13 都包含的血清型肺炎球菌导致的 IPD 有所下降,而 PPSV23 独有的血清型肺炎球菌引起的疾病没有改变。

            血液透析患者兼并肺炎后逝世率比一般人群高 14 ~16 倍。1996~2001 年期间在美国开端坚持透析的 289210 例患者随访至 2003 年末,肺炎发病率在透析人群中是 27.9/100 患者年(HD 29 vs PD 18.2)并坚持相对安稳。2001 年计算透析第一年患肺炎的患者 6 个月内逝世率是 78.3/100 患者年,相对逝世危险度是未患肺炎者的 5.1 倍,高逝世危险可继续 48 个月,后期的相对逝世危险度仍坚持在 1.82 倍,详细见图 1。

            图 1 兼并肺炎的透析患者逝世危险添加

            相同,心血管事情的危险度在患肺炎后 6 个月内也是未患肺炎者的 3.02 倍。因而,透析患者兼并肺炎后的并发症和不良后果是相当严峻的。需求指出的是,肺炎的病原菌并非总能判定出来,但大部分 CKD 肺炎住院患者的病原菌触及肺炎链球菌。

            虽然 ESRD 患者兼并肺炎后逝世率和心血管事情发作率都较高,但他们肺炎疫苗的接种率仍较低。2001 年,美国仅 58.5% 的透析中心给患者接种了疫苗。透析患者肺炎疫苗的接种率只要 26.2%,而流感疫苗接种率有 65%。有研讨调查了 2003 ~ 2005 年间至少存活 2 年的血透患者,打针过肺炎疫苗的患者占 21%,他们的全因逝世危险比、心血管逝世危险比、以及因菌血症 / 病毒血症 / 败血症而住院的危险比均下降,一起打针了肺炎疫苗和流感疫苗的患者全因逝世危险比下降更显着,提示 HD 患者一起打针这两种透析患者的疫苗接种疫苗有潜在的协同效应。

            另一项研讨结果也证明了这一点。该研讨归入 2005 ~ 2006 年 36966 例透析 1 年以上的患者,单纯打针流感疫苗的患者与未打针疫苗的患者比,校对的全因逝世率 OR 为 0.79,而联合打针流感疫苗和肺炎疫苗的患者校对的全因逝世率 OR 为 0.70,提示联合打针可削减逝世率并有协同效应。详细见图 2。需求留意的是,该研讨存在偏倚的或许,即承受疫苗打针的患者中或许轻症患者较多。

            图 2 同疫苗接种状况的血透患者生计份额

            大部分 ESRD 患者肺炎的研讨材料有近 20 年的前史。最近的一份陈述包含 2013 年 103581 例新发的患者和 2012 年 PKCI 方案的患者,报导从那时起肺炎和流感的住院率安稳在 8/100 患者年。别的一篇陈述描绘了 2009 年至 2011 年在某大型透析组织就诊的 231202 名医疗保险患者中有 39988 人发作的 90862 次肺部感染,大部分感染(90.1%)需求住院医治,这相当于 19.3/100 患者年的住院率,其他的仅需求门诊医治,门诊医治率为 2.1/100 患者年。整体来说,肺部感染均匀继续时刻约为 11 天。需求住院医治的患者感染继续时刻更长(中位时刻 12 天),其间包含住院的中位时刻 8 天。30 天和 180 天的总病死率为 10.7% 和 24.8%。均匀感染继续时刻和逝世率随年纪添加而添加。ESRD 患者抗体滴度或许会下降,有主张经过加大疫苗剂量来进步反响率和延伸效应时刻,也有主张在 PPSV23 疫苗的根底加用 PCV13 疫苗。ESRD 患者运用这些战略的作用还未见报导。

            从 2009 年 9 月 19 日至 2016 年 9 月 18 日继续归入医疗保险方案的 ≥ 65 岁的获益人材料看,43.2% 接种了 ≥ 1 剂量 PPSV23,31.5% 接种了 ≥ 1 剂量的 PCV13,18.3% 接种了两种疫苗。每种疫苗的接种者中最多的是高龄患者、碧眼儿或兼并缓慢免疫受损疾病的患者。兼并缓慢疾病患者相应的疫苗接种率是 50.7% 接种了 ≥ 1 剂量 PPSV23,35.1% 接种了 ≥ 1 剂量的 PCV13,21.8% 接种了两种疫苗。虽然攻略长时间引荐为 >65 岁的兼并缓慢疾病(包含 ESRD)的患者接种 PPSV23,但实际运用仍较低。

            面临疫苗低接种率和流感、肺炎的高发病率、高逝世率,肾病专家在坚持血透患者中更积极地进步疫苗接种非常重要。一般来说,<65 岁的成人引荐先接种 PCV13,8 周之后运用 PPSV23。5 年今后能够再接种一次 PPSV23(但 PCV13 只引荐运用一次)。关于没有运用过 PCV13 的透析患者,末次接种 PPSV23 后至少距离一年才运用 PCV13(假定大部分 ESRD 患者已方案接种或现已接种一个剂量的 PPSV23)。≥ 65 岁的患者也主张给予 PPSV23,先接种 PCV13,8 周之后再接种 PPSV23。

            Infection Control and Prevention in Outpatient Hemodialysis Facilities. NephSAP,2019.

            修改 | 徐德宇

            题图马布里老婆及插图 | 站酷海洛、参考文献

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